우리 자녀의 투약을 아래와 같이 선생님께 의뢰합니다.

원아명		투약 시간	오전 ( )
반명			점심	식 전 ( )
증상				식 후 ( )
약의 종류	□ 물약		기타 ( )
	□ 가루약	보관 방법	□ 실온 □ 냉장
	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
의뢰일	년 월 일 ~ 월 일

□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

현 대 유 치 원

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	□ 가루약	보관 방법	□ 실온 □ 냉장
	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
의뢰일	년 월 일 ~ 월 일

□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 가루약	보관 방법	□ 실온 □ 냉장
	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
의뢰일	년 월 일 ~ 월 일

□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
의뢰일	년 월 일 ~ 월 일

□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 기타	의뢰자(관계)
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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
	□ 기타	의뢰자(관계)
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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
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□ 투약으로 인한 책임은 의뢰자(보호자)에게 있습니다.

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	□ 연고	투약 용량
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